• z życzeniami

zgoda na wyjazd

Opublikowano: czwartek, 20, październik 2016

logo szkoy                        logo Erasmus

 

                          OŚWIADCZENIE

rodziców /opiekunów prawnych w sprawie

zagranicznego wyjazdu dziecka w ramach projektu

Erasmus+ „GLOBAL LEARNING FOR MIND AND HEART”

 

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka .................................................................................

                                                                              (imię i nazwisko)        

w wycieczce do ........................................................ w terminie..................................................

Przyjmuję do wiadomości, że podczas wyjazdu moje dziecko będzie mieszkało u rodziny ucznia szkoły goszczącej:  

...........................................................................................................

                   (imię i nazwisko ucznia goszczącego)

oraz realizowało program wizyty mogący nieznacznie różnić się od programu polskich opiekunów, z którymi wyjeżdża.

Wyrażam zgodę, aby w przytoczonych wyżej sytuacjach moje dziecko pozostawało pod opieką prawnych opiekunów ucznia goszczącego lub pracowników szkoły goszczącej.

Uwagi dotyczące zdrowia dziecka: − choroby przewlekłe i przyjmowane leki ................................................................................................................................................................................................. 

− inne dolegliwości (omdlenia, częste bóle głowy, duszności, szybkie męczenie się, choroba lokomocyjna itd.) ................................................................................................................................................................................................

− alergie (leki, Ŝywność, inne) ................................................................................................................................................................................................

Uwagi dotyczące szczególnych potrzeb Ŝywieniowych dziecka: ……………………………….................. ....................................................................................................................................................... 

 

W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.

In case of a threat to my child’s life or health, I agree to his/her hospitalization and diagnostic procedures or medical operations.

Oświadczam, że niniejszy dokument zawiera wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki podczas wycieczki.

 

CHCESZ POBRAĆ DOKUMENT?      KLIKNIJ-   Zgoda na wyjazd

Odsłony: 914